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社会新闻

我们将进行一场医院运营管理模式的全新尝试

时间:2014-12-06 15:06 作者:admin 点击:

来源:21世纪经济报道

最初来到北京清华长庚医院(以下称“清华长庚医院”),董家鸿仍然只是想做一名外科医师。那时,他已经是国内著名的肝胆外科专家。

“但在做到一定程度之后再想进一步发展就会感到瓶颈。我感觉最主要的是制度问题,很多更高层面跨学科的资源整合难以实现。”董家鸿说,“我想做一个国际一流水平的肝胆医疗中心。”

如果能够实现台湾长庚的模式,那么董家鸿离他的医疗理想也许真的不那么遥远。后来,清华大学方面提出希望董家鸿能够领导这所新建医院,由他自己来亲手建造这个理想中的平台。董家鸿略感意外,“我当时没有想过要当院长。”

也许是外科医师乐于挑战的气质,也许是董家鸿对国内医疗现状的深刻体会,他接受了清华大学的提议。“我想,最起码我可以为那些有追求的但又无处施展的医师,创造一个可以受到尊重、专注事业发展的好平台。”

但最开始的时候,董家鸿还是有些低估了“清华长庚”这四个字的威力。这所新建医院饱含了清华大学弥补医科短板、推动生命科学发展的愿望,同时,“长庚”背后所蕴含的医院运营管理模式也将是在中国大陆地区的一次全新尝试。

“清华长庚医院已经不仅仅是要做一家高品质的医院,还承担着探索公立医院改革的使命。”对于这个更高的挑战,董家鸿说自己很兴奋,也感到更有价值。

11月28日,在清华长庚医院开业仪式上,董家鸿以学术委员会主席的身份亮相,介绍医院的基本情况。不久之后,他将正式成为清华长庚医院建院之后的首任医疗掌舵人。

对于这所由台湾长庚纪念医院创办人王永庆先生无偿捐建、现在已成为北京市属公立医院的清华大学附属教学医院,董家鸿究竟有怎样的考虑?面对21世纪经济报道的深度专访,董家鸿依次对各个问题做了系统的阐述。

1.“清华stlye”的一所医院

董家鸿:筹建至今,这所医院一直受到非常多的关注,包括国家、学校、公众和医疗界。

国家层面,新医改推进到现在,公立医院改革面临很大的瓶颈,政府希望公立医院能够回归公益本位。学校层面,清华大学期望能够建设一所国际一流的医院,因为医科一直是清华的短板,如果医科能够补上就会上一个台阶。

民众则希望有一家高品质高效益的医院,能够看得上病、看得起病、看得好病。国内医院的整体品质上来看,与国际上的先进医院总体上还有差距。技术上的差距并不是最重要的,更多是管理。另外,医疗界的同行们也希望能够有家好的医院,尤其是能够体现医师的价值,让医师受到更大尊重,重塑良好的形象。

这就决定了我们不能简单复制一家现有的医院,而是必须通过特色、品质、创新这三个方面的努力,做一家与众不同的医院。说到与众不同,主要是体现在6个方面的定位:人才、医疗,管理,教学,科研和国际化。这也是“清华style”的六个核心要素。

清华长庚医院的目标是建设国际一流医学中心、医疗行业引领者和公立医院改革探路者。发展思路是以病人为中心,借鉴台湾长庚的理念,对医院的管理体制、运行机制、服务模式进行创新。同时整合多层面的资源,包括大学科技资源与临床医学整合,临床不同专科的整合,医疗和行政整合等。通过多方面的资源整合,我希望能够在医疗管理和服务上形成短期内其他医院不能复制的竞争力。

2.用什么吸引医疗人才?

人才总是任何一家新建医院最受关注的问题,这是关系一家医院品质与竞争力的核心要素。而且,随着对医疗行业更深入的认识和理解,越来越多的人已经意识到,对一家医院来说,医疗团队和管理团队其实同样重要。尽管医疗团队是核心,但需要专业管理团队的辅助,才能发挥更大的作用。

董家鸿也同样强调,医疗和管理两个团队是做好医院的重要保障。

据董家鸿介绍,目前,清华长庚医院已经组建起了一批包括国内外知名专家在内的医疗团队,有了20多位学科带头人,其中来自大陆以外国家和地区的医师就有7名。医师队伍的主体都可以是事业编制,同时高水平专家和紧缺人才采用兼职。

职业化行政管理团队,主要由两方面人员组成。一方面是清华大学派了很多优秀的管理人才,另一方面是医院聘请的具有台湾长庚医院管理经验的专家。医院的整个行政管理队伍则是经过严格选拔,且骨干人员全面接受了台湾长庚系统的培训。

但关键问题是,清华长庚医院是怎么做到的?

董家鸿:我们是靠什么吸引人才?你们肯定了解,医师现在承受着来自方方面面的压力,来自医患纠纷的压力,来自行政化管理的压力,再加上医疗本身的工作负荷巨大。三座大山压在医师身上,而阳光收入却很少,收入是靠灰色的来支撑。这种灰色收入很难公平,也不体面。所以,我们吸引人才就从这些方面着手,包括舒心的工作、体面合理的收入和优越的事业平台。

医师在这里工作会很舒适,我们给科室主任都配备有经营助理,协助科主任做科室的经营管理,医师Attending医师也都会有行政助理帮忙处理行政事务。这样医师可以专注医疗,提高工作效率。看起来人力行政成本高,但它使医师的工作效率更高了,这种时间的置换是值得的。

合理的薪酬,医院全面运营后,将开始实施医师费制度,把薪酬结构化,即基本工资再加上绩效工资,争取实现“有劳有得”、“优劳优得”。

绩效工资既考虑服务的量和质,还与服务的难度相对应,同时兼顾科研、教学,以及参与国家重点学术事务等要素,产生激励机制。干多干少不一样,让医师的价值能够得到准确的评估,价值能够得到客观的体现。这个对医师很重要。

优越的事业发展平台,让每位医师受到尊敬。医院以医师为核心而非以行政人员为核心。在长庚的理念中,医师直接创造价值,其他的员工是通过为医师服务间接创造价值。

以医师为核心,我想主要是体现在两个方面:一个是整个医院的管理以医师为主导,医院重大的管理与决策由医师组成的专家委员会来讨论和民主决策。医师直接为病人服务,了解真正的需求在哪里。而行政人员是辅助作用,提高医疗服务的效率。这就是去行政化。

另一方面,医院的管理运营全部围绕医师进行,让医师把精力、时间集中在为病人创造核心服务上,把非医疗的事务由行政人员来承担,实现专业化管理。

这其实就是我们所实行的分工合治管理模式,既科学划分医疗事物和行政事务,同时二者之间又紧密合作。我们把它称为“A”型管理结构,医师团队和行政团队是平行分开的,但又高度整合,所以“A”中间的那一横是很重要的。

A型结构的医管分工合治是清华长庚的一大特色,即医疗专业人员与管理专业人员分工合治的双轮驱动机制。以院长、科主任为代表的医务专业人员,致力于提升医疗服务水平和医学教育与研究;以执行长、各行政部门主管为代表的专业化管理团队,全力配合、服务医疗部门的经营需求,实现医疗与行政服务的职业化、专业化、精细化。

清华长庚医院实行的是理事会领导下的院长负责制。医疗事务由医师组成的专家委员会来提供各项意见,对医院发展、重大事务进行民主决策。委员会定期轮换,保证决策的民主化和集体化。而行政幕僚,就是职业化的行政团队,承载着现代医院管理的理念,打造一个高效运行的医疗支持体系,保障医疗能够高效率、低成本、高品质的运行。

“这两方面的东西很重要,否则像很多医院,专家在医院的发展中起不了什么作用,出现了外行领导内行;而且缺乏现代的医院管理体制,无法承载医疗这样一个高度学术性、知识密集型同时又面向市场、服务于人的复杂行业。”董家鸿认为,“其实中国不缺好的医师,但缺少现代医院的创新管理体制和平台。”

3.探索医师差异化发展路径

董家鸿在前面提到了一个Attending制度,即国际通行的Attending医师负责制。Attendin医师负责病人的全程诊疗和长期随访,确保每一位病患诊疗的连续性和完整性。Attending医师承担相应医疗风险和责任,同时也通过科主任查房、团队诊疗、联合病例讨论等形式保证Attending医师负责制的安全运行。

Attending制度与我们通常所熟悉的国内职称制度有所不同,它在台湾长庚纪念医院与医师费制度搭配实施。但清华长庚医院是公立医院性质,这就需要解决两种制度之间的衔接问题。

董家鸿:现在公立医院实行的是三级查房制度,包括住院医师、主治医师和主任(副)医师这三级。本来在长庚实行的Attending制度中,Attending医师是不分级的,也没有三级查房制度,但在我们这里还要区分为主治医师、副主任医师、主任医师这几个级别,以提高高阶医师的认同感。

实际上,Attending制度能够更好的解决三级检诊制度中存在的权责不清晰、激励机制不明确以及年轻医师培养的问题。

我们与三级检诊制度对接的方法是,每个专科以Attending医师带着一个住院医师组成一个医疗小组,这是一级和二级。三级我们则采用团队的办法,就是整个科室针对疑难复杂的病例给出建议。三级强调团队医疗,特别是复杂疑难的病例。

当然在清华和长庚的传统文化里面,年轻医师要尊重资深医师的意见,虽然不是必须采纳,但要尊重资深医师的意见。还有一个是,医院会对Attending医师职务行使权有所限制。特别是对刚刚完成培养的Attending医师,对其能够完全独立执掌的事务,给予独立的行使权,不能独立的则需要在资深医师的指导下进行。

另外值得一提的是,我们对医师职业晋升的路径进行了改革。

现在大医院医师的晋升,都是要医师全面的发展,看病好,科研好,教学好,这样的人才能当教授。这个是很难的,一个人精力有限,兼顾三个方面的发展对很多人来说是不可能的。这就造成了一些造假行为的出现,还有跑关系、拉课题等学术江湖化的问题。

我们的改革当然首先还是以病人为中心,主要精力是把医师引导到为病人看好病这个层面上。在此基础上,医师在管理,科研,教学任何一个方面做得好,就可以做教授。这方面,我们主要参考了美国梅奥诊所的制度。

那么将来,清华长庚医院的医师职业成长发展会差异化:一类是科教研全才领袖,一类是临床做得比较好后去做科研的,成为医学科学家;还有把相当一部分精力用到医师培养方面,成为医师教育家;再有就是在医院管理方面做得出色的,成为医院管理专家。这对医师个人来讲是差异化发展,但对医院来说,整合起来就是全面的高水准的团队。

4.践行“精益医疗”

Attending制度之所以重要,并不仅仅局限于医师的激励和培养领域。事实上,医院可以以这种全新的医师制度为基础构建医疗服务模式。而这种服务模式将是根本性的变革,或者说真正做到以病人为中心。

实际上,任何一位称职的医师在单独面对病人的时候,都是以病人为中心进行服务的。但问题是,病人在医院的整个就诊流程,包括入院前、出院后,并不是单独一位医师或一次就诊就完成的,而是一个非常复杂的过程。而这整个过程能否实现以病人为中心,则并不是靠单个人的意愿就能实现的,而是整个服务模式以及背后支持制度所决定的。

董家鸿介绍说,台湾长庚纪念医院集团所建立起来的精益医疗服务模式取得了非常明显的效果。他们以10%的医师医师资源提供了12%的医疗服务,诊治的肿瘤病人占全台的25%;长庚主治医师医师人均年门诊人数是大陆同级别医院医师医师的2-3倍,而出院人数是1.5-2倍。

大陆医师的辛苦程度和工作负荷,绝不亚于全世界任何一个国家和地区。但同台湾地区相比,服务效率上却仍有提升的空间。显然这无法再靠加大医师的工作量来实现,需要变革的是管理模式。

长庚已经区分了医疗和行政管理的业务,而在服务质量和效率上的进一步提升则是来自精益医疗服务模式。

“精益医疗的服务模式是以病人利益最大化为核心,需要三个层面上的协调:病人角度,改善预后,增加满意度;员工角度,提升服务价值,增强幸福感;医院角度,优化社会经济效益,建立持续改进的文化。”董家鸿说,“精益医疗首先是精准医疗,就是把适宜诊疗方法精确应用到每一个病人,医源损害最小化,医患康复最大化。”

那么如何把这些精益医疗的服务模式,真正提供给患者,清华长庚医院从两个层面做了整合。

董家鸿:一种整合形式是以病人为中心整合医疗,建立全人照护团队以及与之相配合的全责化护理照顾。全责照护团队以Attending医师为核心。病人从门诊、到住院、手术再到出院以后的随诊,都由这个医师为他服务,保证治疗的连续性、完整性和个体化。当然Attending医师知识能力不足的时候,还可以向资深医师寻求帮助。

同时,这个团队还包括药师,放射师,护理师,呼吸治疗师,检验师,社工、个案管理师、行政人员等等。因为一个病人的需求是多元化的,靠单个医师是不可能完成的。我们通过整个团队为病人提供生理、心理、社会各方面的支持,把治病过程变成改善他整体健康状况的模式。

全责化护理照顾则是指病人在整个住院期间,都由同一组护士为他提供护理的服务、用药指导、治疗、健康教育等等。我们的理念是整体性,连续性,协调性,个性化护理。比如Attending医师及主责护士共同查房,让护士能够对医师的医嘱全面了解,以更好地与病人解释沟通,在医护患之间无障碍对接。而且我们病房的护士站也特别设计,让医师和护士在一起工作。

再有一种整合是学科整合。

一个病人到医院里,常常是有多种治疗手段可以选择的。有时候是某个阶段适合这一种,到另一个阶段就要改用其他的方法。但到底哪一种方法对病人来说是最需要的,这就需要对病人有综合、系统、全面的治疗。可实际当中,病人到了医院往往是撞上哪一科就是哪一科,很少有不同学科间的选择。这有两方面的原因,一个是医师本身专业知识的局限性,很难完全避免专业所产生的偏见,再有一个就是利益驱动。

为了解决这个问题,我们采用多学科联合诊疗模式(MDT)。这在西方已经成一种很常规的运营模式了,就是把很多相关专业的医师集中在一起共同来研讨病人的病情,找到最适合病人的治疗方案。但在国内很难实施,原因很多,比如没有体制支持、组织协调和相应的激励机制。现在很多国内的尝试都是靠个人兴趣、热情,没有机制保障,长期下来很难坚持。

现在,清华长庚医院则有这方面的组织机制。具体的说,首先我们是对一个重要疾病建立共识指南,先定规矩。一旦一个病人到我们医院来就诊,一旦确诊就要按照这个指南来进行,而不是按照医师个人的喜好、个人的利益来选择。第二,我们规定了一个组织形式,有些疾病的病人到我们医院来必须要经过团队的诊疗。第三,参加联合诊疗的医师会有绩效的记录,参加会有相应的积分。另外我们还成立了肿瘤委员会,专门来负责督导整个癌症治疗。

整合式医疗的核心人物是个案管理师。比如病人一旦确诊是肝癌了,由个案管理师输入到医院的HIS系统里面,并引导病人进行检查。之后,个案管理师把相关的医师结合到一起进行讨论,制定出最适合病人的具体方案,再由个案管理师对后续的治疗进行督导。如果有异常的话,他有责任向肿瘤委员会的主席报告,违规操作的医师会受到质问甚至处罚。病人出院了,个案管理师还要进行随诊。个案管理师一般由高年资的护士专职担任。

还有一种整合是针对重点学科,形成一个实体化的医疗中心。我们计划成立四个医疗中心,包括肿瘤中心、心血管中心、肝胆中心和神经中心。这些相关的科室就在一个诊疗区域里面,医师一起进行查房,一起做学术讨论。比如肝胆中心,把肝病内科、肝胆外科、肝移植、肝胆肿瘤等这些学科的专家整合在一起,形成一个实体化的中心。这样一旦有病人到这个中心来,就有各方面的医师为他服务。这样既方便病人,又可以更好的提高整个医疗团队的水平。

5.确定发展十大重点学科

董家鸿的领域是肝胆外科,他习惯性的用这个领域举例子,“其实,我们计划打造十个国内领先水平的重点学科。”董家鸿说,除了肝胆、肿瘤、心血管、神经这四个学科外,其它计划发展的重点学科还包括重点发展急重症、消化、妇产、整形、耳鼻喉、泌尿等。

不过,从国内已有的医院发展经验来看,大多数医院都是突出一两个优势学科,所谓大专科、小综合模式,并且大都取得了不错的效果。而清华长庚医院计划的十个重点专科能否并举?他们是否会在一两强大学科的阴影下无法成长?再有,医院的资源如何能够保证在各个科室间公平有效的分配?

董家鸿:清华长庚医院将采取“大综合、强专科”的发展路径。不可能是所有科室都同样强,但我们希望是“高原上的山峰”,就是所有主干学科都能达到相当高的水准,而在这基础上再重点打造几个第一流的学科。

学科之间互相是有关联的,有聚集和协同效应。短期看专科强见效快,但发展到一定地步有瓶颈。我们是希望大的专科发展之后,要带动其他学科发展的发展,形成协同发展。

其实有两点重要因素,决定了清华长庚医院在专科的发展上不能过于畸形,一个是医疗上面的需求,就是一个专科的运行发展,需要众多其他学科支撑和配合;再一个是,我们是一家教学医院,从人才培养的需求上,也要求我们的学科建设必要全、要强。

至于资源分配的问题。我认为,医院的资源分配不是靠院长的权力来支配,更多是依据学科发展的需要。另外还要看病人需要。要避免行政化、官僚化,而应该通过机制来解决。

清华长庚医院通过专家委员会民主决策,来决定医院发展的事务,这其中当然也包括资源的分配。而这个专家委员会是包括了来自各个科室的专家。

目前,清华长庚医院已经正式开业。医院占地面积94800平方米,总建筑面积22.5万平方米。按照医院规划,一期开设1000张床位,已经于11月28日投入运营。一期的重点是打造一个学科齐全、综合全面的精品医院。

医院的二期计划增加500-800张床位,由北京市投资建设,主要是发展几个重点专科。而且医院目前已经开始考虑三期的建设,计划引入社会资本,探索混合所有制。

“三期我们计划建设一个国际医疗中心,定位高端医疗,满足不同人群的需求。”董家鸿说,“我们希望高端医疗的收入能够反哺基本医疗。”

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